Grunnårsaksanalyse: De fire kjerneproblemene som fører til hyppige LOTO-ulykker
Fra de ovennevnte tilfellene er det tydelig at forekomsten av LOTO-ulykker ikke er tilfeldig, men snarere et resultat av flere sårbarheter i aspekter som virksomhetssikkerhetsstyring, prosessutførelse og personellopplæring. Kjernespørsmålene ligger i hovedsak i de følgende fire punktene.
(1) Svak sikkerhetsbevissthet og en utbredt mentalitet om å (ta risiko)
Dette er den vanligste og viktigste årsaken. Noen ledelsesnivåer i virksomheter forstår ikke helt viktigheten av LOTO og prioriterer produksjonseffektivitet fremfor sikkerhet, og tror at "Lockout/Tagout er tungvint og påvirker fremdriften"; frontlinjearbeidere, derimot, har en "erfaringsbasert--basert" mentalitet og en mentalitet om å (ta risiko), og tror at "det fungerte før, så det vil fungere igjen", og de utelater tilfeldig Lockout/Tagout-trinnene eller erstatter standardiserte operasjoner med verbale påminnelser, og ignorerer fortielsen og plutselig overtredelse av farlig energi}} kan til og med utløse en{2-farlig energi.
(2) Ufullstendig prosesssystem og mangelfull ansvarsimplementering
Mange virksomheter har ikke etablert et komplett LOTO-styringssystem, har ikke klart definert gjeldende omfang, driftsprosedyrer og ansvarsfordeling av LOTO, og har ikke laget detaljerte forskrifter om metoder og normer for energiisolering for ulike typer utstyr; noen virksomheter har forskrifter, men de er bare formaliteter, har ikke etablert et lukket-sløyfestyringssystem for "applikasjon - godkjenning - utførelse - utgivelse - arkivering", har manglende poster og kaotiske godkjenningsprosesser, noe som resulterer i LOTO-operasjoner uten en klar prosedyre og med ansvar ugyldig. Dessuten mangler LOTO-styringen av outsourcingsenheter, og outsourcingpersonell er ikke inkludert i virksomhetens LOTO opplærings- og veiledningssystem, noe som også er en viktig årsak til den høye ulykkesforekomsten.
(3) Utilstrekkelig opplæring og ikke-standard drift
LOTO-operasjoner har sterk profesjonalitet og krever at arbeidere mestrer ferdigheter som energiidentifikasjon, isolasjonsmetoder og låsebruk. Noen virksomheter har imidlertid ikke gjennomført systematisk LOTO-opplæring, bare informert ansatte om at "de trenger å låse og merke", uten å gjennomføre målrettet opplæring for forskjellige stillinger og forskjellig utstyr, noe som har resultert i at ansatte ikke forstår kjernekravene, driftstrinnene og forholdsregler i LOTO. For eksempel var et byggefirmas gjennomsnittlige poengsum på LOTO-kunnskapstesten for 200 arbeidere bare 61 poeng, med feil hovedsakelig konsentrert i "fargeklassifisering av etiketter" og "setting av varselskilt", og slike grunnleggende feil blir ofte utløseren av ulykker.
(4) Utdaterte tekniske midler og lav tilsynseffektivitet
For tiden er det fortsatt mange bedrifter som er avhengige av tradisjonelle papiretiketter og manuelle registreringsmetoder, som ikke bare har lav effektivitet, men som også har problemer som tap av rekorder, problemer med datasynkronisering og manglende evne til å spore i sanntid; noen virksomheter har ikke utstyrt med dedikerte LOTO-låser og etiketter, med inkonsekvente låsespesifikasjoner og muligheten til å åpne dem etter eget ønske, tvetydige etiketter og plassering som ikke er iøynefallende, som ikke effektivt kan tjene som advarsler og isolasjoner. Mangelen på intelligent tilsyn fører til at virksomheter ikke kan overvåke LOTO-driftsprosesser i sanntid, og brudd er vanskelig å oppdage og korrigere i tide.
