West Haven -campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett fra West Spring Street 20. juli 2021.
Etterforskerne anklaget også Virginia for å mangle prosedyrer designet for å beskytte arbeidere i situasjoner med farlig materiale. Delockout/tagout systemforhindrer at alle unntatt personen som slo av dampen, slår på dampen igjen.
I følge rapporten:" En VA -lås og kjede ble funnet i rommet nær romventilen, noe som indikerer at systemet kan ha vært låst. Imidlertid er systemetslockout og tagout(LOTO) logg, tillat ellerLOTO programeksisterer ikke. Personalet Verken søket på kontoret eller LOTO -loggene eller prosedyrene for disse ventilene eller bygningene ble funnet."
Det er også problemer med kommunikasjonen mellom sikkerhet, rørledninger og ingeniørpersonell: «Kjelanlegget ble ikke varslet om denne stengningen, og det ble heller ikke varslet om at den ville fortsette å stenge. Det er ikke klart om ingeniørledelsen eller sikkerhetsavdelingen visste om arbeidet som skjedde denne dagen, påpekte rapporten." Teamet klarte ikke å avgjøre hvorfor entreprenøren befant seg i maskinrommet. Teamet fant ingen bevis for at entreprenøren brukte flere låser."
12. mai utstedte OSHA ni meldinger angående usikre eller usunne arbeidsforhold i Connecticut og Virginia, inkludert manglende varsling av operatører av kjeleanlegg om avlysning/oppføring av karantene i linjen; unnlatelse av å informere Mulvaney Mechanical om sittLOTO prosedyrer; og nei Sørg for at" maskiner eller utstyr blir stengt på en ryddig måte" slik at kondensat kan tømmes fra systemet. Det står at" det er ingen prosedyrer for å utvikle, dokumentere og bruke prosedyrer for å kontrollere potensielt farlig energi" eller teknologi som brukes til å betjene ventiler.
I tillegg fant OSHA at VA ikke sikret at arbeidsplassen var fri for farer som kan føre til død eller skade, og at veiledere ikke hadde fått opplæring i hvordan de kan identifisere og redusere farer innenfor oppgavens omfang.
I 2015 hadde Arbeidstilsynet tidligere nevnt tre brudd: energikontrollprosedyrer ble ikke inspisert minst en gang i året; det ble ikke gitt opplæring etter installasjonen av en ny dampledning i ventil 22; ansatte ga ikke personlig lotto Utstyret er festet til teamlotto -utstyret.
& quot; Hvis arbeidsgivere overholder sikkerhetsstandarder designet for å forhindre ukontrollert utslipp av damp, kan disse dødsfallene unngås," OSHAs regionale direktør Steven Biasi sa den gangen." Dessverre var disse velkjente beskyttelsestiltakene ikke på plass, og to arbeidere ble drept unødvendig."
Inngangen til Campbell Avenue på West Haven campus i Connecticut Health Care System i Virginia ble tatt 20. juli 2021.
West Haven VA Medical Center -talsmann Pamela Redmond sa i en e -post at Connecticut VA -systemet "har jobbet hardt siden den tragiske hendelsen 13. november 2020 for å forbedre sikkerheten og Sikkerhetsprosedyrene har gjennomgått en større oppdatering."
West Haven -campus i Connecticut Health Care System i Virginia sett fra Spring Street 20. juli 2021.
Facilitetsledelsestjenestepersonell “redesigner eller demonterer bygningen 22 dampsystem. Når det nye systemet er installert, vil et nyttLO/TO prosedyrevil bli utviklet, ”skrev hun.
Hun sa også: “Den 20. desember 2020 ble det installert et dobbelt avstengnings- og luftventilsystem i kjelanlegget på dampledningen til bygning 22 der ulykken skjedde. Det nye ventilsystemet kan frigjøre lagret eller gjenværende energi, for eksempel kondensat tappet ut av systemet."
