Ved å utelate låseprosessen førte en enkelt feil til en uopprettelig tragedie.
Klokken 03.50 den 26. november 2025 opplevde en 1300-tonns produksjonslinje for automatisert stempling i bedriften en blokkeringsfeil. Vedlikeholdsarbeider Jiang gikk inn i utstyret for å rense og feilsøke formene. I henhold til nasjonale sikkerhetsproduksjonsbestemmelser og bedriftens interne sikkerhetssystem, må vedlikehold av utstyr følge LOTO Lockout-tagout-prosessen fullt ut: kutte av hovedstrømforsyningen, koble fra energikilden, henge opp advarselsetiketter, betjeningspersonell som installerer personlige sikkerhetslåser alene, frigjør resttrykket på utstyret, og deretter utføre vedlikeholdsarbeid.
Imidlertid hadde teammedlemmene på-stedet generelt en heldig mentalitet, de bare trykke på-nødstoppknappen på stedet, uten å koble fra hovedstrømforsyningen, låse, henge et vedlikeholdsvarselskilt, og ikke bruke noen LOTO-sikkerhetslåser, forlengelseslåskroker eller verktøy for administrasjonslåsestasjoner. Vedlikeholdet varte i én time, kl. 04:45, produksjonslinjeleder Zhou tilbakestilte hovednødstoppbryteren og informerte operatøren muntlig om å midlertidig ikke starte utstyret; på grunn av den høye støyen fra verkstedmaskineriet og blokkeringen av kommunikasjon på stedet, bedømte operatøren feilaktig at vedlikeholdet var fullført og lukket utstyrets sikkerhetsdør direkte og startet produksjonslinjen for stempling.
På dette tidspunktet var Jiang fortsatt i støpeoperasjonsområdet til maskinverktøyet. Utstyret lukket øyeblikkelig formen, og genererte en enorm klemkraft. Vedlikeholdspersonellet hadde ikke tid til å evakuere og fikk kraftig mekanisk kompresjon på stedet. Etter 120 redningsaksjoner på-stedet ble det bekreftet at de døde til tross for innsats.
Dybdeanalyse-: Fire store smutthull i LOTO-administrasjonen kombinert, og sikkerhetsforsvarslinjen gikk helt tapt.
Etterforskningsteamet utførte undersøkelser på-nettstedet, overvåket videoopptak og avhørte personell, og sorterte ut flere nivåer av brudd i ulykken, alt som peker på den systematiske feilen i bedriftens LOTO Lockout-tagout-system:
Ansattes sikkerhetsbevissthet manglet, og de utelot vanligvis kjernetrinnene i LOTO.
Teamet hadde lenge dannet en bruddvane med å "bare trykke på nødstoppknappen, ingen LOTO-tagout". Vedlikeholdspersonell mente generelt at rengjøring av feilen midlertidig ikke krevde den tungvinte låseprosessen og visste ikke at nødstoppbryteren bare midlertidig kuttet strømtilførselen, hovedkretsen fortsatt var strømførende, og det var fare for utilsiktet oppstart; Verkstedet satte ikke en standardisert administrasjonssperrestasjon (sentralisert låsadministrasjonsstasjon), sikkerhetsskap, låsekroker for flere-personer, og advarselsetiketter ble tilfeldig stablet opp, noe som gjorde det upraktisk for ansatte å få tilgang, noe som ytterligere oppmuntret til brudd på driften.
Bedriftens LOTO-styringssystem ble implementert på papir.
Bedriften hadde skrevet operasjonsprosedyrer for energiisolering, men den delte ikke de eksklusive låsepunktene for hvert utstyr, ga ikke nok matchende LOTO-verktøy som forlengelseslåskroker, strømbryterlåser og ventillåser for stemplingsmaskiner; det var ingen fast arbeidsstasjon for oppbevaring av låser, antallet sikkerhetslåser var utilstrekkelig, og det var ingen forlengende låsekrok når flere personer utførte vedlikehold, ikke i stand til å oppnå én-person-én-lås og felles låsing.
Sikkerhetsopplæring og-tilsyn på stedet var helt fraværende.
Den spesielle LOTO-opplæringen for nye og gamle ansatte var bare en formalitet, uten faktisk praksis med å stoppe - isolere - låsing - for å bekrefte strømkretsen. Under nattskiftvedlikehold ble det ikke arrangert-fulltidssikkerhetsleder, det var ingen enhetlig bekreftelsesmekanisme for vedlikehold blant teamene, og det ble kun brukt verbal overføring av driftsinformasjon, som var utsatt for informasjonsavvik.
Daglige sikkerhetsinspeksjoner sjekket ikke farene for LOTO-brudd.
Verkstedets sikkerhetsinspeksjon fokuserte kun på utstyrets kapasitet og kontrollerte aldri implementeringen av låsing i vedlikeholdsoperasjoner. For alvorlige brudd som langsiktig-usikret vedlikehold og omgåelse av sikkerhetsbeskyttelse, ble de ikke stoppet eller evaluert, og over tid ble det dannet en stor sikkerhetsblindsone.
